Revisão do tema
Âncora de memorização: Em imunossuprimido grave (CD4 < 100 células/µL) com crise convulsiva recente, a prioridade é buscar lesão expansiva/efeito de massa no encéfalo antes de qualquer punção lombar, pelo risco de herniação.
Epidemiologia e Etiologia
Cenário brasileiro: Pessoas vivendo com HIV com CD4 < 100 células/µL têm alto risco de neurotoxoplasmose, linfoma primário do sistema nervoso central, criptococose do sistema nervoso central e tuberculomas.
Convulsão nova em PVHIV avançado: frequentemente associada a lesões expansivas (toxoplasmose cerebral é a principal no Brasil) e/ou meningites oportunistas.
Diagnóstico
Exame prioritário na emergência: Tomografia de crânio com contraste imediata após estabilização, para detectar lesões com efeito de massa, hemorragia ou hidrocefalia.
Por que importa: Punção lombar sem neuroimagem prévia em pacientes com crise convulsiva recente, sinais neurológicos focais, rebaixamento de consciência ou imunossupressão grave aumenta risco de herniação transtentorial.
Ressonância magnética: mais sensível para neurotoxoplasmose e linfoma, porém não substitui a tomografia de urgência quando há necessidade de decisão rápida.
Achados sugestivos: neurotoxoplasmose tipicamente cursa com múltiplas lesões anelares nos núcleos da base com edema vasogênico; linfoma tende a lesão única/subependimária; criptococose pode cursar com hidrocefalia e pseudocistos gelatinosos.
Conduta & Posologia
Passo imediato: Realizar Tomografia de crânio com contraste antes de qualquer punção lombar.
Se houver efeito de massa/edema importante: Adiar punção lombar, manejar hipertensão intracraniana (cabeceira elevada 30°, analgesia/sedação adequada, controle de PaCO₂ se necessário) e proceder com investigação por imagem (ressonância) e sorologias.
Se tomografia sem contraindicação à punção lombar e houver suspeita de meningite oportunista (ex.: cefaleia subaguda, febre, sinais meníngeos): realizar punção lombar com abertura de pressão e pesquisa de antígeno criptocócico, tinta da China e culturas, conforme protocolo.
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internação para todos com primeira crise convulsiva em PVHIV com CD4 < 200; UTI se estado de mal epiléptico, rebaixamento de consciência (Escala de Coma de Glasgow ≤ 12), sinais de hipertensão intracraniana, necessidade de via aérea avançada ou instabilidade hemodinâmica.
Próximos passos após tomografia: Solicitar ressonância magnética com contraste, sorologia para Toxoplasma gondii (IgG), pesquisa de antígeno criptocócico sérico, hemograma, eletrólitos, função renal/hepática e avaliação para início/ajuste de terapia antirretroviral conforme protocolo.
Discussão das alternativas
✅ B) Tomografia de crânio.
Alternativa correta. Em crise convulsiva aguda em pessoa vivendo com HIV com CD4 muito baixo, a prioridade é excluir lesão expansiva/efeito de massa e hemorragia. A tomografia de crânio com contraste é o exame de escolha imediato na emergência. Baseia-se nas diretrizes que indicam neuroimagem antes de punção lombar em imunossuprimidos e em pacientes com crise convulsiva recente
.
❌ A) Punção lombar.
Alternativa incorreta. A punção lombar não deve preceder a neuroimagem em imunossuprimidos com crise convulsiva recente pelo risco de herniação se houver efeito de massa. Correção: primeiro realizar tomografia de crânio; a punção lombar é indicada apenas se a tomografia não mostrar contraindicação (sem efeito de massa/linhas médias desviadas) e houver suspeita de meningite.
❌ C) Tomografia de tórax.
Alternativa incorreta. Embora útil para investigar a massa pulmonar e etiologias oportunistas pulmonares, não responde à urgência neurológica atual (convulsão). Não é o exame prioritário neste momento.
❌ D) Biopsia pulmonar.
Alternativa incorreta. Procedimento não urgente e não direcionado à causa imediata da crise convulsiva. A investigação da lesão pulmonar pode ocorrer após estabilização e elucidação neurológica inicial.
Take-home message
- Imunossuprimido grave (CD4 < 100) com convulsão: priorize tomografia de crânio com contraste para excluir lesão expansiva/efeito de massa.
- Ressonância magnética é mais sensível para neurotoxoplasmose/linfoma, mas a decisão inicial na emergência é guiada pela tomografia.
- Red flag: Não realizar punção lombar antes da neuroimagem em imunossuprimidos, crise convulsiva recente, sinais focais ou rebaixamento de consciência.
- Se houver efeito de massa/edema: adiar punção lombar e manejar hipertensão intracraniana; considerar ressonância e testes específicos (IgG para Toxoplasma, antígeno criptocócico).
- Internar todos os casos; UTI se estado de mal, Glasgow ≤ 12, hipertensão intracraniana ou instabilidade.