Revisão do tema
Âncora de prova: Lactente com febre alta, irritabilidade, vômitos, fontanela abaulada e exantema purpúrico/petéquias = suspeita imediata de meningite bacteriana com doença meningocócica até prova em contrário. Não atrasar antibiótico para exames.
Epidemiologia e Etiologia
Brasil: Em lactentes >2 meses, principais agentes: Neisseria meningitidis (doença meningocócica), Streptococcus pneumoniae, e Haemophilus influenzae tipo b (reduzido pelo PNI).
Sinal clínico-chave de meningococo: púrpura/petéquias de início agudo, podendo evoluir para púrpura fulminante e choque.
Diagnóstico
Definição operacional (suspeita clínica): febre + sinais meníngeos/irritabilidade/fontanela tensa em lactente; exantema petequial/purpúrico aumenta a probabilidade de meningococo.
Padrão-ouro: cultura do líquido cefalorraquidiano (LCR) e/ou hemocultura. Bacterioscopia pelo Gram orienta agente e terapia inicial.
LCR na meningite bacteriana típica:
• Celularidade: aumentada (geralmente >1.000 células/mm³), predomínio de neutrófilos.
• Proteína: aumentada (tipicamente >100 mg/dL).
• Glicose: reduzida (<40 mg/dL ou <40% da glicemia).
• Gram: orienta etiologia. No meningococo: diplococos Gram-negativos.
Quando NÃO puncionar imediatamente: instabilidade hemodinâmica, sinais focais, rebaixamento acentuado, papiledema, crise convulsiva em curso, plaquetopenia importante. Iniciar antibiótico imediatamente e realizar punção lombar após estabilização/TC de crânio se indicado.
Conduta & Posologia
Antibioticoterapia empírica (lactentes > 2 meses):
• Ceftriaxona 100 mg/kg/dia EV dividida a cada 12/12h.
• Adicionar Vancomicina 60 mg/kg/dia EV dividida 6/6h se suspeita de pneumococo resistente, foco parameníngeo ou falha prévia.
Corticoterapia (situação específica):
Dexametasona 0,15 mg/kg EV 6/6h por 2 dias, iniciar antes ou com a 1ª dose do antibiótico, quando forte suspeita/confirmada por Haemophilus influenzae b. Benefício para pneumococo é incerto; avaliar contexto local.
Suporte inicial: via aérea, oxigenação, expansão volêmica (20 mL/kg de cristalóide em bolus, reavaliar), controle de glicemia, antitérmico, analgesia. Monitorar sinais de hipertensão intracraniana.
Duração do antibiótico (após identificação): meningococo: 5–7 dias; pneumococo: 10–14 dias; H. influenzae: 7–10 dias.
Quimioprofilaxia dos contatos (se N. meningitidis):
• Rifampicina 10 mg/kg VO 12/12h por 2 dias (máx. 600 mg/dose); lactentes <1 mês: 5 mg/kg 12/12h por 2 dias.
• Alternativas: Ceftriaxona IM dose única (crianças <12 anos: 125 mg; ≥12 anos: 250 mg) quando rifampicina contraindicada.
Contraindicações relevantes: Não atrasar antibiótico para realizar TC ou PL se não houver contraindicação clínica. Rifampicina: gestantes (relativa), hepatopatia ativa, interações com anticoagulantes/anticoncepcionais.
Efeitos adversos relevantes: ceftriaxona (colestase, precipitação biliar), vancomicina (nefrotoxicidade, “síndrome do homem vermelho” se infundida rápido), rifampicina (hepatotoxicidade, coloração alaranjada de secreções).
Ajustes: Ceftriaxona dispensa ajuste em insuficiência renal leve/moderada; vancomicina requer ajuste por depuração de creatinina com monitorização de níveis. Rifampicina evitar em hepatopatia grave.
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Toda meningite bacteriana interna. UTI se choque, necessidade de ventilação, rebaixamento importante, convulsões, púrpura fulminante, hiponatremia grave.
Reavaliação: clínica horária nas primeiras 24 h; re-punção do LCR se sem melhora após 48–72 h, curso atípico ou suspeita de complicação.
Mini-exemplo: Lactente 4 meses com febre 39,5 °C, petéquias e fontanela abaulada: iniciar imediatamente ceftriaxona EV após coleta de hemocultura; PL após estabilização se sem contraindicação. Gram com diplococos Gram-negativos confirma suspeita.
Discussão das alternativas
✅ A) Celularidade aumentada, proteína aumentada e glicose reduzida. Presença de diplococos Gram negativos.
Alternativa correta. Padrão típico de meningite bacteriana. A bacterioscopia com diplococos Gram-negativos é clássica de Neisseria meningitidis, compatível com quadro de púrpura/petéquias.
❌ B) Celularidade normal, proteína aumentada e glicose normal. Presença de cocos Gram positivos aos pares.
Alternativa incorreta. Meningite bacteriana cursa com pleocitose e hipoglicorraquia. Cocos Gram-positivos aos pares sugerem Streptococcus pneumoniae, mas o conjunto de LCR descrito não é de meningite bacteriana típica.
❌ C) Celularidade aumentada, proteína diminuída e glicose reduzida. Presença de bacilos álcool-ácido resistente.
Alternativa incorreta. Bacilos álcool-ácido resistentes sugerem tuberculose. Na meningite tuberculosa, proteína costuma estar aumentada (não diminuída) e o início é subagudo, sem púrpura.
❌ D) Celularidade normal, proteína normal e glicose normal. Presença de bacilos Gram negativos.
Alternativa incorreta. LCR normal não condiz com meningite bacteriana. Bacilos Gram-negativos podem ocorrer em neonatos/UTI, mas cursariam com alterações importantes do LCR.
Take-home message
- Febre + petéquias/púrpura em lactente = pensar primeiro em meningococo e tratar imediatamente.
- LCR bacteriano típico: pleocitose neutrofílica, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia; Gram com diplococos Gram-negativos sugere N. meningitidis.
- Antibiótico empírico: Ceftriaxona 100 mg/kg/dia EV 12/12h (avaliar Vancomicina 60 mg/kg/dia se risco de pneumococo resistente).
- Red flag: Não atrasar antibiótico para TC/PL em paciente instável ou com contraindicação à punção lombar.
- Quimioprofilaxia dos contatos no meningococo: Rifampicina 10 mg/kg VO 12/12h por 2 dias (ajustar para <1 mês).
- Internação obrigatória; UTI se choque, rebaixamento, convulsões, púrpura fulminante ou falência orgânica.