Revisão do tema
Âncora de prova: Dor torácica isquêmica + inversão simétrica de T em precordiais sem supradesnivelamento de ST = síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA sem supra). A antiplaquetária com ácido acetilsalicílico deve ser administrada imediatamente, sem aguardar troponina.
Epidemiologia e Etiologia
A SCA sem supra é a apresentação mais comum das síndromes coronarianas agudas no Brasil, predominando em idosos e com múltiplos fatores de risco (hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, diabetes).
Etiologia principal: ruptura/erosão de placa aterosclerótica com trombo suboclusivo, gerando isquemia subendocárdica.
Diagnóstico
Definição operacional: Quadro clínico de isquemia + eletrocardiograma sem supradesnivelamento do segmento ST persistente ≥1 mm, podendo ter depressão de ST e/ou inversão simétrica de onda T; confirmação de infarto exige elevação/delta de troponina de alta sensibilidade. Sem elevação de troponina configura angina instável.
Padrão-ouro laboratorial: Troponina de alta sensibilidade com variação significativa (delta) entre coletas seriadas (0h/1–3h), conforme pontos de corte do ensaio.
ECG seriado: repetir em 15–30 minutos se dor persiste/recorre; alterações dinâmicas reforçam risco.
Mini-exemplo: Inversão simétrica de T em V1–V4 com dor típica há 2 horas = isquemia anterior subendocárdica; exige antiagregação imediata.
Conduta & Posologia
Antiagregação imediata (sem aguardar troponina): Ácido acetilsalicílico (AAS) ataque: 160–300 mg VO mastigável na admissão. Manutenção: 81–100 mg VO/dia indefinido, salvo sangramento.
Inibidor do P2Y12:
• Clopidogrel ataque: 300 mg VO se estratégia conservadora; 600 mg VO se estratégia invasiva precoce. Manutenção: 75 mg VO/dia.
• Ticagrelor (preferido em SCA sem supra de moderado/alto risco, se disponível e sem contraindicação): ataque 180 mg VO; manutenção 90 mg VO 12/12h.
Anticoagulação (iniciar na emergência após AAS):
• Enoxaparina: 1 mg/kg SC 12/12h. Ajuste em doença renal crônica (clearance de creatinina < 30 mL/min): 1 mg/kg SC 24/24h.
• Alternativa: Heparina não fracionada com bolus + infusão titulada por tempo de tromboplastina parcial ativada, quando estratégia invasiva imediata ou alto risco de sangramento.
Controle de sintomas/isquemia:
• Nitroglicerina SL: 0,4 mg SL a cada 5 min até 3 doses se dor e PAS ≥ 100 mmHg, sem uso prévio de inibidor de fosfodiesterase nas últimas 24–48h. Evitar se infarto de ventrículo direito ou hipotensão.
• Betabloqueador (se dor/isquemia, sem sinais de insuficiência cardíaca, choque, broncoespasmo, bradicardia ou bloqueio): Metoprolol 25–50 mg VO (ou 5 mg IV a cada 5 min até 15 mg) nas primeiras 24h.
• Morfina IV (resgate): 2–4 mg IV em bolus, repetir conforme dor; usar somente se refratária ao nitrato. Evitar via intramuscular e uso rotineiro.
• Oxigênio suplementar: NÃO usar rotineiramente; indicar se SatO2 < 90%, desconforto respiratório, insuficiência respiratória ou choque.
Terapia de base: Atorvastatina 80 mg VO carga inicial; IECA/BRA e nitrato intravenoso conforme perfil hemodinâmico/pressórico.
Contraindicações importantes: Sangramento ativo (para AAS/P2Y12/anticoagulantes); história de hemorragia intracraniana (ticagrelor); uso recente de inibidor de fosfodiesterase (nitratos).
Efeitos adversos relevantes: Sangramento (AAS/P2Y12/anticoagulantes); broncoespasmo/bradicardia (betabloqueadores); cefaleia/hipotensão (nitratos).
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internação obrigatória com monitorização contínua. UTI/Unidade coronariana se dor refratária, instabilidade hemodinâmica, arritmias graves, alterações dinâmicas extensas de ST/T, troponina muito elevada ou alto escore de risco (ex.: GRACE > 140).
Tempo de reavaliação: ECG seriado e dor a cada 15–30 min na fase aguda; troponina em 0h e 1–3h conforme protocolo local.
Discussão das alternativas
✅ B) Administrar ácido acetilsalicílico (200 mg) e clopidogrel (300 mg), via oral, após descartar contraindicações.
Alternativa correta. Em SCA sem supra com dor típica e inversão de T, a antiagregação deve ser imediata: AAS ataque (160–300 mg VO mastigável) + inibidor de P2Y12. O clopidogrel 300 mg é aceitável quando a estratégia é inicialmente conservadora; se estratégia invasiva precoce, preferem-se 600 mg ou ticagrelor 180 mg.
❌ A) Administrar morfina (2 a 4 mg) por via intramuscular e iniciar propranolol (20 mg) por via oral.
Alternativa incorreta. Analgesia com morfina, se necessária, é intravenosa; a via intramuscular é inadequada e atrasa absorção. O foco imediato é antiagregação. Betabloqueador de escolha é metoprolol (preferência) e não propranolol; iniciar apenas se não houver contraindicações e após estabilização hemodinâmica.
❌ C) Solicitar marcadores de necrose miocárdica e aguardar o resultado para decidir sobre a antiagregação plaquetária.
Alternativa incorreta. Não se deve aguardar troponina para iniciar AAS em SCA suspeita. Atrasar antiagregação piora desfechos. Marcadores devem ser coletados em paralelo, com tratamento instituído imediatamente.
❌ D) Iniciar oxigenoterapia sob cateter nasal (3 L/min) e administrar nitroglicerina sublingual.
Alternativa incorreta. Oxigênio não é indicado rotineiramente; só se SatO2 < 90% ou sinais de hipóxia. A nitroglicerina SL pode ser usada para alívio da dor/hipertensão se PAS ≥ 100 mmHg, mas não substitui a antiagregação imediata, que é a medida de maior impacto inicial.
Take-home message
- SCA sem supra: dor típica + ECG sem supra (pode ter T invertida/infra de ST). AAS deve ser dado imediatamente, sem aguardar troponina.
- Esquema inicial: AAS 160–300 mg VO + P2Y12 (clopidogrel 300–600 mg VO ou ticagrelor 180 mg VO), associado a anticoagulação (enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h; ajuste se clearance < 30 mL/min).
- Oxigênio apenas se SatO2 < 90% ou hipóxia; nitroglicerina SL para dor se PAS ≥ 100 mmHg e sem uso de inibidor de fosfodiesterase.
- Red flag: Não atrasar antiagregação esperando troponina.
- Morfina é resgate IV para dor refratária; evitar via intramuscular e uso rotineiro.
- Internação com monitorização contínua; considerar estratégia invasiva precoce conforme risco (ex.: GRACE > 140, alterações dinâmicas, troponina elevada).