Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Cetoacidose diabética pediátrica exige sequência correta: reposição volêmica inicial, sem bolus de insulina, iniciar insulina contínua após 1–2 horas e com potássio adequado. Bicarbonato é exceção. Prova cobra a ordem e as contraindicações.
Epidemiologia e Etiologia
Epidemiologia: Em crianças, a cetoacidose diabética é a principal emergência do diabetes tipo 1 na apresentação inicial no Brasil, com significativa morbidade por edema cerebral se manejo for inadequado. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Cetoacidose diabética em pediatria. (2017/2023).
Etiologia: Deficiência absoluta de insulina por destruição autoimune de células beta pancreáticas (diabetes tipo 1), levando a hiperglicemia, cetogênese e acidose metabólica.
Diagnóstico
Definição operacional (SBP/MS): Hiperglicemia (> 200 mg/dL) + acidose metabólica (pH < 7,30 ou bicarbonato < 15 mEq/L) + cetonemia/cetonúria. Respiração de Kussmaul, desidratação e rebaixamento do sensório sustentam a suspeita clínica.
Gravidade: Leve (HCO3 10–15), moderada (HCO3 5–10), grave (HCO3 < 5 ou pH < 7,1). Risco de edema cerebral maior nos mais jovens e nas primeiras 12–24 h.
Red flags de edema cerebral: cefaleia, alteração do comportamento, vômitos recorrentes, queda do Glasgow, bradicardia relativa, hipertensão, dessaturação. Requer intervenção imediata.
Conduta & Posologia
1) Reposição volêmica inicial: Soro fisiológico 0,9% 10–20 mL/kg IV em 1 hora. Se choque, 20 mL/kg em bolus rápido e repetir conforme perfusão/PA até estabilizar. Após a 1ª hora, completar déficit de 5–10% + manutenção em 24–48 h, evitando volumes > 40–60 mL/kg nas primeiras 4–6 h. Fonte: SBP.
2) Insulina regular IV (sem bolus): Iniciar após 1–2 h de hidratação e quando K⁺ > 3,5 mEq/L e há diurese. Velocidade: 0,05–0,1 U/kg/h em bomba de infusão, visando queda da glicemia de 50–75 mg/dL/h. Não fazer bolus de insulina (aumenta risco de edema cerebral). Fonte: SBP.
3) Potássio: Se K⁺ < 3,5 mEq/L: 40 mEq/L e adiar insulina até > 3,5. Se 3,5–5,5: repor 30–40 mEq/L (KCl ± Kfosfato) desde o início da insulina. Se > 5,5: não repor e monitorar K⁺ seriado.
4) Glicose na solução: Quando glicemia atingir ~ 250–300 mg/dL, associar dextrose (por exemplo SG 5–10%) para manter queda controlada mantendo insulina contínua.
5) Bicarbonato: Evitar. Considerar apenas em pH < 6,9 com instabilidade hemodinâmica, hipercalemia grave com repercussão ou falência respiratória. Dose (excepcional): 1–2 mEq/kg IV lento com reavaliação.
6) Edema cerebral (se suspeito): Manitol 0,5–1 g/kg IV em 10–15 min ou NaCl 3% 5–10 mL/kg IV, elevar cabeceira, reduzir velocidade de fluidos, acionar UTI pediátrica. Não atrasar terapia para exames.
7) Monitorização: Sinais vitais e neurológicos de hora em hora; glicemia capilar de hora em hora; gasometria/eletrólitos a cada 2–4 h; balanço hídrico estrito.
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Todos os casos de cetoacidose diabética pediátrica devem ser internados. UTI se: grave rebaixamento do nível de consciência, choque, edema cerebral suspeito, hipocalemia grave, comorbidades ou necessidade de suporte avançado.
Contraindicações/alertas: Não usar coloides na ressuscitação. Não fazer bolus de insulina. Evitar correções rápidas de sódio/glicemia.
Efeitos adversos relevantes: Hipoglicemia, hipocalemia, hipofosfatemia, edema cerebral (principal complicação prevenível com protocolo correto).
Mini-exemplo: Criança com Glasgow 13, FR 36 com respiração de Kussmaul e desidratação: primeiro SF 0,9% 10–20 mL/kg em 1 h; só depois insulina contínua 0,05–0,1 U/kg/h com K⁺ conforme valor sérico.
Discussão das alternativas
✅ B) Administrar 10 a 20 mL/kg de solução cristaloide em 1 hora e, após reposição volêmica, iniciar infusão contínua de insulina intravenosa, com reposição de potássio.
Alternativa correta. Segue a sequência preconizada pela SBP: hidratação inicial com solução cristaloide (soro fisiológico 0,9%) 10–20 mL/kg em 1 h; após 1–2 h, iniciar insulina regular IV contínua 0,05–0,1 U/kg/h, com reposição de potássio conforme K⁺ sérico e diurese. Reduz risco de edema cerebral.
❌ A) Administrar bolus inicial de insulina, iniciar infusão de solução cristaloide de 10 a 20 mL/kg e, reposição de bicarbonato.
Alternativa incorreta. Bolus de insulina é contraindicado em cetoacidose diabética pediátrica (associado a maior risco de edema cerebral). Bicarbonato é exceção restrita (pH < 6,9 com instabilidade ou hipercalemia grave); não é de rotina.
❌ C) Administrar infusão contínua de insulina e iniciar solução cristaloide 10 a 20 mL/kg, podendo totalizar 40 a 60 mL/kg, com reposição de potássio.
Alternativa incorreta. A ordem está invertida: deve-se hidratar primeiro por 1–2 h e só então iniciar insulina contínua. Iniciar insulina de imediato, antes da hidratação, aumenta risco de piora hemodinâmica e edema cerebral.
❌ D) Administrar 10 a 20 mL/kg de solução colóide em 1 hora e, após reposição volêmica, iniciar infusão contínua de insulina intravenosa, sem reposição de potássio.
Alternativa incorreta. Utiliza coloide, que não é recomendado; o fluido de escolha é cristaloide isotônico (soro fisiológico 0,9%). Além disso, a reposição de potássio é componente essencial, salvo K⁺ > 5,5 mEq/L.
Take-home message
- Cetoacidose diabética pediátrica: hidratar primeiro com SF 0,9% 10–20 mL/kg em 1 h, depois insulina IV contínua.
- Insulina regular: 0,05–0,1 U/kg/h, sem bolus, iniciar após 1–2 h de hidratação e com K⁺ > 3,5 mEq/L.
- Potássio: 30–40 mEq/L na maioria; adiar insulina se K⁺ < 3,5 mEq/L.
- Red flag: Não fazer bolus de insulina e não usar bicarbonato de rotina (risco de edema cerebral).
- Adicionar dextrose quando glicemia ~ 250–300 mg/dL para manter queda de 50–75 mg/dL/h.
- Suspeitou edema cerebral? Tratar prontamente com Manitol 0,5–1 g/kg ou NaCl 3% 5–10 mL/kg e acionar UTI.