Revisão do tema
Âncora (por que cai): Pós-operatório colorretal com distensão, vômitos biliosos e ausência de flatos até o 3º dia: diferenciar íleo paralítico (funcional, difuso, sem ponto de transição) de obstrução mecânica (ponto de transição) e de deiscência/sepse intra-abdominal.
Epidemiologia e Etiologia
Frequência: Íleo pós-operatório é esperado após cirurgias abdominais, especialmente colorretais; torna-se prolongado quando persiste além de ~72 horas (3º–4º dia) com incapacidade de tolerar dieta, distensão, náuseas/vômitos e ausência de flatos/fezes.
Fatores precipitantes: manipulação intestinal extensa, opioides, hipocalemia/hipomagnesemia, resposta inflamatória, imobilidade, dor mal controlada, sangramento/hematoma, infecção intra-abdominal.
Fisiopatologia (essencial): inibição reflexa e inflamatória da motilidade simpática-parassimpática do intestino, com acometimento mais prolongado do cólon.
Diagnóstico
Definição operacional (prova): Íleo paralítico prolongado = ausência de progressão do trânsito com distensão, náuseas/vômitos e incapacidade de tolerar dieta após ~72 h do ato cirúrgico abdominal, sem evidências de obstrução mecânica ou coleção/deiscência.
Clínica típica: dor difusa, distensão, ruídos hidroaéreos hipoativos, vômitos biliosos, sem flatos/fezes. Sem dor em cólica intensa e sem sinais de irritação peritoneal.
Imagem (padrão na prática): Tomografia computadorizada mostra dilatação difusa de alças delgadas e cólon, com gás até o reto, sem ponto de transição, sem líquido livre/coleção e sem pneumoperitônio.
Diferenciais-chave:
• Obstrução mecânica: dor em cólica, vômitos precoces, níveis hidroaéreos em escada, ponto de transição e fecaloma/aderência/volvo/estrangulamento possíveis.
• Deiscência anastomótica: febre, leucocitose, dor crescente, peritonite, coleção livre e/ou ar extraluminal na tomografia.
• Isquemia mesentérica: dor desproporcional ao exame, acidose lática, achados isquêmicos na tomografia (pneumatose, gás portal).
Conduta & Posologia
Suporte inicial (primeira linha): jejum, hidratação venosa vigorosa com cristalóides, correção de eletrólitos (K+ alvo ≥ 4,0 mEq/L; Mg2+ ≥ 2,0 mg/dL), analgesia poupadora de opioide (dipirona, anti-inflamatório se não houver contraindicação), deambulação precoce e fisioterapia. Inserir sonda nasogástrica se vômitos incoercíveis/distensão importante.
Procinéticos (benefício modesto; uso seletivo):
• Metoclopramida: 10 mg IV a cada 8 horas. Ajuste em doença renal crônica estágio 4–5: reduzir 50% da dose. Efeitos: sonolência, sintomas extrapiramidais, prolongamento do QT.
• Bromoprida: 10 mg IV/IM a cada 8–12 horas. Efeitos: sintomas extrapiramidais, hipotensão.
• Eritromicina (off-label procinético): 250 mg IV a cada 8 horas por curto prazo; risco de prolongamento de QT e interações (macrolídeo).
Evitar/ajustar: suspender opioides sistêmicos; considerar analgesia multimodal e, quando disponível, bloqueio peridural para reduzir íleo.
Quando reavaliar e escalonar: reavaliar clinicamente e por laboratório em 24 h; se sem melhora em 48–72 h ou surgirem febre, leucocitose, dor crescente, lactato alto, solicitar nova tomografia para excluir obstrução mecânica ou deiscência.
Neostigmina (não rotina; pseudo-obstrução/Ogilvie): 2 mg IV lenta (3–5 min) com monitorização contínua e atropina à cabeceira; contraindicado em bradicardia significativa, broncoespasmo ativo e suspeita de obstrução mecânica.
Critérios de internação/UTI vs enfermaria: manter em enfermaria. UTI se instabilidade hemodinâmica, vômitos com risco de aspiração/rebaixamento, distúrbios eletrolíticos graves ou necessidade de suporte invasivo.
Discussão das alternativas
✅ D) íleo paralítico prolongado.
Alternativa correta. Pós-operatório de colectomia, 3º dia, com distensão, vômitos biliosos, hipoatividade de ruídos e tomografia com dilatação difusa sem ponto de transição e sem líquido/ar livre — quadro clássico de íleo paralítico que já ultrapassa a janela esperada, caracterizando prolongamento.
❌ A) isquemia mesentérica.
Alternativa incorreta. Dor “fora de proporção”, acidose lática e achados na tomografia (pneumatose/hipoperfusão) são esperados. Aqui há quadro difuso sem peritonite e tomografia sem sinais isquêmicos.
❌ B) obstrução intestinal mecânica.
Alternativa incorreta. Na obstrução mecânica, espera-se ponto de transição na tomografia, sinais de descompressão distal e clínica de cólica com ruídos aumentados inicialmente. O exame mostrou dilatação difusa, sem transição, compatível com íleo.
❌ C) deiscência de anastomose.
Alternativa incorreta. Deiscência cursa com sepse intra-abdominal: febre, leucocitose, ar/líquido livre ou coleção na tomografia e sinais de peritonite, ausentes no caso.
Take-home message
- Íleo pós-operatório esperado até ~72 h; persistência com distensão, vômitos e intolerância à dieta após esse período = íleo paralítico prolongado.
- Tomografia: dilatação difusa sem ponto de transição diferencia de obstrução mecânica.
- Conduta principal: jejum, hidratação, corrigir K+/Mg2+, evitar opioides, deambulação; sonda nasogástrica se vômitos/distensão importante.
- Procinéticos têm benefício limitado; opção: Metoclopramida 10 mg IV 8/8 h com monitorização de efeitos adversos.
- Red flag: Sinais de peritonite, febre/leucocitose ou piora clínica exigem tomografia precoce para excluir deiscência/obstrução.
- Sem melhora em 48–72 h de suporte: reestadiar com imagem e reavaliar necessidade de intervenção.