Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Tiazídicos e desidratação elevam litemia e precipitam neurotoxicidade por lítio. Tremor grosseiro + ataxia + confusão em usuário de lítio = suspeitar e suspender imediatamente.
Epidemiologia e Etiologia
Uso do lítio no Brasil: Amplamente empregado no transtorno afetivo bipolar na rede SUS. Janela terapêutica estreita (tipicamente 0,6–1,2 mEq/L em manutenção).
Fatores que aumentam litemia: Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida), inibidores da enzima conversora de angiotensina (ex.: captopril), anti-inflamatórios não esteroidais e desidratação. Mecanismo: maior reabsorção tubular proximal de lítio junto ao sódio, reduzindo a depuração renal.
Diagnóstico
Definição operacional: Quadro clínico compatível (neurológico e/ou gastrointestinal) em usuário de lítio associado a litemia sérica elevada e/ou fatores precipitantes.
Clínica típica: Tremor grosseiro, ataxia, disartria, confusão/agitação; náuseas/vômitos/diarreia em apresentações agudas. Casos graves: rebaixamento de consciência, convulsões, arritmias.
Exames essenciais: Litemia sérica, creatinina, ureia, sódio, potássio, gasometria (se grave), eletrocardiograma. Repetir litemia a cada 4–6 h até queda sustentada.
Padrão-ouro: Não há único exame “padrão-ouro”; o diagnóstico é clínico-laboratorial integrando sintomas e litemia.
Conduta & Posologia
Medida imediata (padrão): Suspender o carbonato de lítio e todo fármaco que eleve litemia (ex.: hidroclorotiazida).
Hidratação venosa: Restaura volemia e aumenta depuração renal do lítio. Exemplo seguro: Soro fisiológico 0,9% 10–20 mL/kg em bolus, seguido de manutenção 1,5–2,0 mL/kg/h, ajustando por clínica, diurese (>0,5 mL/kg/h) e comorbidades. Cautela em insuficiência cardíaca/doença renal crônica.
Descontaminação: Carvão ativado não adsorve lítio. Se ingestão maciça muito recente de formulação de liberação prolongada e via aérea protegida, pode-se considerar lavagem gástrica/irrigação intestinal com polietilenoglicol em ambiente especializado.
Hemodiálise (quando indicar): Na ausência de diretriz nacional específica, seguir recomendações internacionais do grupo EXTRIP. Indicar se houver: (1) disfunção renal e litemia > 4,0 mEq/L; (2) rebaixamento do nível de consciência, convulsões ou arritmias independentemente do valor; (3) litemia > 5,0 mEq/L (aguda) ou > 2,5 mEq/L com sintomas (crônica); ou (4) tempo estimado > 36 h para queda da litemia a < 1,0 mEq/L com medidas conservadoras.
Monitorização: Litemia sérica seriada (4–6/6 h), função renal, eletrólitos, estado neurológico e eletrocardiograma. Reintrodução do lítio apenas após resolução clínica, litemia terapêutica e remoção de precipitantes.
Critérios de internação vs. alta: Internar todo paciente sintomático neurológico, com DRC, desidratação moderada/grave, necessidade de hidratação venosa ou litemia elevada. UTI se rebaixamento de consciência, convulsões, arritmias, instabilidade hemodinâmica ou indicação/realização de hemodiálise. Alta apenas assintomático, hidratado, com litemia em queda e seguimento garantido.
Mini-exemplo: Usuária de lítio com início de hidroclorotiazida, desidratada, evolui com ataxia e tremor grosseiro: suspeitar de toxicidade por lítio, suspender lítio e tiazídico, hidratar vigorosamente e dosar litemia.
Discussão das alternativas
✅ D) Suspender carbonato de lítio.
Alternativa correta. O quadro neurológico subagudo (discurso desconexo, tremor grosseiro, ataxia) em usuária de lítio, recém-exposta a hidroclorotiazida e desidratada, é típico de toxicidade por lítio. A primeira medida é interromper o lítio imediatamente, remover precipitantes (tiazídico) e iniciar hidratação venosa, com investigação laboratorial e monitorização. Em casos moderados/graves, avaliar hemodiálise.
❌ A) Administrar carvão ativado.
Alternativa incorreta. O carvão ativado não adsorve lítio e não é eficaz nesta intoxicação. A medida correta é suspender o lítio, hidratar e monitorar litemia; considerar hemodiálise conforme critérios.
❌ B) Suspender metformina.
Alternativa incorreta. Não há elementos de acidose láctica ou disfunção renal atribuída à metformina aqui. O nexo causal é entre lítio, tiazídico e desidratação. A conduta prioritária é com o lítio e o diurético.
❌ C) Administrar levodopa+carbidopa.
Alternativa incorreta. Tremor/ataxia induzidos por lítio não se tratam com levodopa. Tratar a causa (suspender lítio, hidratar; hemodiálise se indicado) reverte o quadro.
Take-home message
- Usuário de lítio + tiazida/desidratação com tremor grosseiro e ataxia = suspeite de toxicidade por lítio.
- Conduta imediata: suspender lítio, retirar tiazídico e iniciar hidratação venosa com soro fisiológico.
- Monitorar litemia cada 4–6 h, função renal, eletrólitos e estado neurológico; considerar hemodiálise conforme critérios.
- Red flag: NÃO usar carvão ativado (ineficaz para lítio).
- Evite co-prescrição de tiazídicos, anti-inflamatórios não esteroidais e inibidores da enzima conversora de angiotensina em pacientes com lítio sem reavaliação da dose e da litemia.