- Revisão do tema
- Âncora (por que cai): Injúria renal aguda pré-renal por hipovolemia/hipoperfusão em idoso com doença renal crônica e polifarmácia anti-hipertensiva. O que aprova na prova: reconhecer o choque/hipoperfusão, suspender drogas que pioram perfusão renal, repor volume com cristalóide e evitar diálise sem critério.
- Epidemiologia e Etiologia
- Epidemiologia: Lesão renal aguda é frequente em prontos-socorros, sobretudo em idosos com doença renal crônica e múltiplos fármacos anti-hipertensivos/diuréticos.
- Etiologia provável neste caso: Pré-renal por hipovolemia/hipoperfusão (PA 90×60 mmHg, tempo de enchimento capilar 4 s, náusea/mal-estar) precipitada por diurético de alça (furosemida) e inibidor da enzima conversora de angiotensina (enalapril), que reduz pressão de filtração glomerular em contexto de baixo volume efetivo.
- Diagnóstico
- Definição operacional (injúria renal aguda): Aumento da creatinina sérica ≥0,3 mg/dL em 48 h ou ≥1,5 vezes o basal em até 7 dias, e/ou débito urinário <0,5 mL/kg/h por ≥6 h.
- Contexto clínico-chave: Hipotensão, hipoperfusão periférica, uso de diurético e inibidor da enzima conversora de angiotensina. Ausência, no enunciado, de sinais de hipervolemia (crepitações, edema agudo de pulmão) e sem critérios imediatos de diálise.
- Critérios clássicos para terapia renal substitutiva (diálise) na urgência: Acidose metabólica grave refratária, hipercalemia grave ou com alterações eletrocardiográficas refratária às medidas, sobrecarga volêmica com hipoxemia refratária, uremia complicada (encefalopatia, pericardite, sangramento), e intoxicações dializáveis.
- Conduta & Posologia
- Primeiro passo (hemodinâmica): Suspender temporariamente enalapril, furosemida e anlodipino para retirar fatores de hipoperfusão/nefro-hemodinâmicos.
- Reposição volêmica com cristalóide isotônico: Soro fisiológico 0,9% 250–500 mL em bolus EV em 15–30 min, com reavaliação clínica após cada bolus (PA, frequência cardíaca, ausculta pulmonar, tempo de enchimento capilar, diurese). Repetir bolus até perfusão adequada ou surgirem sinais de congestão. Meta inicial: PAM ≥65 mmHg e diurese >0,5 mL/kg/h.
- Monitorização: Diurese horária com sonda vesical de demora quando indicado; reavaliar eletrólitos, gasometria e creatinina em 6–12 h.
- Quando usar gluconato de cálcio? (hipercalemia com instabilidade elétrica): Apenas se alterações eletrocardiográficas de hipercalemia ou se potássio ≥6,5 mEq/L com sinais de instabilidade. Dose: Gluconato de cálcio 10% 10 mL EV lento (2–5 min), podendo repetir em 5–10 min se persistirem alterações no eletrocardiograma. Se K elevado sem instabilidade, priorizar medidas de deslocamento (insulina + glicose, beta-agonista) e eliminação, conforme necessidade.
- Evitar diurético de alça na hipovolemia: Contraindicado como “teste de diurese” em pré-renal desidratado; usar somente se houver sobrecarga volêmica.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internar por hipotensão, injúria renal aguda e necessidade de hidratação venosa/monitorização. UTI se choque refratário a volume/vasopressores, hipercalemia grave, acidose grave, insuficiência respiratória por sobrecarga volêmica ou indicação de diálise emergencial.
Discussão das alternativas
✅ D) Suspender enalapril, furosemida e anlodipino, prescrever hidratação endovenosa e reavaliação clínica.
Alternativa correta. Retira fatores que pioram a perfusão renal (diurético e inibidor da enzima conversora de angiotensina) e o vasodilatador arterial (anlodipino) em contexto de hipotensão, e faz a conduta-chave na lesão renal aguda pré-renal: reposição volêmica com cristalóide e reavaliação seriada (PA, perfusão, diurese, eletrólitos).
❌ A) Suspender anlodipino e enalapril, prescrever furosemida endovenosa e indicar diálise.
Alternativa incorreta. Furosemida endovenosa piora a hipovolemia em paciente hipotenso sem sobrecarga de volume; diálise não tem indicação sem critérios (acidose grave refratária, hipercalemia grave refratária, sobrecarga volêmica refratária, uremia complicada, intoxicação dializável).
❌ B) Suspender anlodipino, manter enalapril e furosemida, prescrever hidratação endovenosa e gluconato de cálcio.
Alternativa incorreta. Manter inibidor da enzima conversora de angiotensina e diurético em hipotensão/lesão renal aguda pré-renal perpetua a queda da taxa de filtração glomerular. Gluconato de cálcio só se justifica em hipercalemia com instabilidade elétrica ou K ≥6,5 mEq/L com risco iminente, o que não foi documentado no enunciado.
❌ C) Suspender enalapril e anlodipino, manter furosemida, orientar restrição hídrica e indicar diálise.
Alternativa incorreta. “Restrição hídrica” e manutenção de diurético de alça são contraproducentes na hipovolemia; a prioridade é reposição de volume. Diálise segue critérios específicos, ausentes aqui.
Take-home message
- Lesão renal aguda pré-renal: a conduta que salva nephron é retirar fatores de hipoperfusão e repor volume com cristalóide.
- Hidratação inicial: SF 0,9% 250–500 mL EV em bolus com reavaliação; metas: PAM ≥65 mmHg e diurese >0,5 mL/kg/h.
- Red flag: Não usar furosemida em hipotenso/hipovolêmico sem congestão; pode agravar a lesão renal.
- Gluconato de cálcio EV é para hipercalemia com instabilidade elétrica ou K ≥6,5 mEq/L; fora disso, não é rotina.
- Suspender temporariamente inibidor da enzima conversora de angiotensina, diurético e vasodilatador em hipotensão até reequilíbrio hemodinâmico e renal.
- Diálise apenas com critério: acidose grave refratária, hipercalemia refratária, sobrecarga volêmica refratária, uremia complicada ou intoxicação dializável.