Revisão do tema
Âncora de memorização: No SUS, primeira linha para cessação do tabagismo é intervenção comportamental + farmacoterapia com terapia de reposição de nicotina e/ou bupropiona (vareniciclina não é padronizada amplamente no SUS). Em prova, a droga de escolha isolada costuma ser a bupropiona quando há falha prévia com reposição de nicotina.
Epidemiologia e Etiologia
Brasil: Tabagismo ainda é causa líder de morte evitável; prevalência maior em adultos jovens e mulheres em ascensão em alguns estratos. Dependência é mediada pela nicotina (reforço dopaminérgico).
Indicação de farmacoterapia (MS/INCA/SBPT): Fumantes com dependência moderada/alta, falhas prévias sem suporte, e todos os que desejam parar e aceitam medicação.
Diagnóstico
Definição operacional: Uso repetido de produtos do tabaco com perda de controle e sintomas de abstinência (irritabilidade, ansiedade, insônia, aumento do apetite).
Avaliação da dependência: Teste de Fagerström (ou Índice de Intensidade do Tabagismo). Alto risco se primeiro cigarro em até 30 minutos após acordar e/ou ≥20 cigarros/dia.
Aplicação ao caso: 20 cigarros/dia, múltiplas falhas prévias com goma de nicotina sem supervisão → forte indicação de bupropiona associada a apoio comportamental em UBS/grupo.
Conduta & Posologia
Primeira linha (SUS): Intervenção intensiva + bupropiona e/ou terapia de reposição de nicotina (adesivo + goma/pastilha). No enunciado, a alternativa medicamentosa correta é bupropiona.
Bupropiona (cloridrato) – esquema padrão: Iniciar 1–2 semanas antes do “Dia D”.
• Dia 1–3: 150 mg VO 1x/dia.
• Do Dia 4 em diante: 150 mg VO 12/12h.
Duração: 7–12 semanas (pode estender até 6 meses em alto risco de recaída).
Ajustes e populações especiais:
• Doença renal crônica (TFG < 60 mL/min/1,73m²): considerar reduzir para 150 mg VO 1x/dia e monitorar eventos adversos.
• Insuficiência hepática moderada: preferir 150 mg VO 1x/dia; grave (Child-Pugh C): até 150 mg VO em dias alternados.
• Idosos (>65 anos): iniciar e manter 150 mg VO 1x/dia se tolerância limitada.
• Gestação e lactação: preferir condutas não farmacológicas e reposição de nicotina sob supervisão; bupropiona apenas caso a caso, se o benefício superar o risco.
Contraindicações absolutas: História de convulsões, transtorno alimentar (anorexia/bulimia), uso atual de inibidores da monoaminoxidase (e até 14 dias após), abstinência aguda de álcool ou benzodiazepínicos, tumor do sistema nervoso central.
Efeitos adversos relevantes: Insônia (evitar dose à noite), boca seca, cefaleia, náusea; raro: convulsões (risco dose-dependente). Pode ↑ pressão arterial.
Interações críticas: Inibidor do CYP2D6 (pode ↑ níveis de antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, beta-bloqueadores, tamoxifeno). Evitar com outros fármacos que abaixem o limiar convulsivo.
Monitorização e seguimento: Reavaliação em 1–2 semanas após início; checar adesão, efeitos adversos e pressão arterial. Reforço semanal no primeiro mês reduz recaídas.
Critérios de internação vs ambulatorial: Tratamento é ambulatorial. Internação somente por comorbidades clínicas/psiquiátricas graves descompensadas ou complicações (raro no contexto de cessação).
Discussão das alternativas
✅ C) Bupropiona.
Alternativa correta. É fármaco de primeira linha segundo Ministério da Saúde/INCA/SBPT, especialmente após falha com reposição de nicotina. Esquema: 150 mg VO 1x/dia por 3 dias, depois 150 mg VO 12/12h por 7–12 semanas, iniciando 1–2 semanas antes do “Dia D”.
❌ A) Fluoxetina.
Alternativa incorreta. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (como fluoxetina) não têm eficácia comprovada para cessação do tabagismo e não são recomendados como primeira linha nos protocolos brasileiros. Se houver comorbidade depressiva, trata-se a depressão, mas o fármaco para cessação segue sendo bupropiona e/ou reposição de nicotina.
❌ B) Dissulfiram.
Alternativa incorreta. Indicado para transtorno por uso de álcool (aversivo), sem papel na cessação do tabagismo. O manejo correto para tabagismo seria bupropiona e/ou terapia de reposição de nicotina com suporte comportamental.
❌ D) Diazepam.
Alternativa incorreta. Benzodiazepínicos não tratam dependência de nicotina, têm risco de dependência própria e podem piorar o desfecho de cessação. Não usar como estratégia de parar de fumar.
Take-home message
- No SUS, primeira linha: intervenção comportamental + bupropiona e/ou reposição de nicotina.
- Esquema da bupropiona: 150 mg 1x/dia por 3 dias → 150 mg 12/12h, por 7–12 semanas, iniciar 1–2 semanas antes do “Dia D”.
- Red flag: Contraindicada em história de convulsões, transtornos alimentares e uso de inibidores da monoaminoxidase.
- Dica de prova: falha prévia com goma de nicotina sem supervisão reforça indicação de bupropiona ou combinação de reposição (adesivo + goma).
- Monitore pressão arterial e insônia; evitar a dose noturna reduz efeitos adversos.