Revisão do tema
Âncora de memorização: Idosa com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (≥50%) e doença renal crônica apresenta tontura ao levantar e fadiga — pense em hipotensão ortostática e excesso de vasodilatação/diurese. Conduta típica de prova: ajustar posologia, não trocar para sacubitril-valsartana nem acrescentar digoxina sem indicação específica; evitar suspender betabloqueador abruptamente.
Epidemiologia e Etiologia
Brasil: Insuficiência cardíaca em idosos é prevalente; fração de ejeção preservada é mais comum em mulheres idosas com hipertensão e comorbidades (como doença renal crônica). Fonte: SBC. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. (2021).
Hipotensão ortostática: frequente no idoso polimedicado, por vasodilatação, hipovolemia relativa e disautonomia. Define-se como queda de pressão arterial sistólica ≥20 mmHg ou diastólica ≥10 mmHg em até 3 minutos ao ortostatismo.
Diagnóstico
Clínico-operacional: Aferir pressão arterial e frequência cardíaca em decúbito e após 1 e 3 minutos em pé. Sintomas: tontura ao levantar, fadiga, pré-síncope.
Avaliação laboratorial: creatinina, potássio e sódio para ajuste seguro de bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e antagonista de aldosterona, especialmente com clearance de creatinina 30–60 mL/min.
Contexto da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada: tratamento centrado em controle de comorbidades (hipertensão, isquemia), diuréticos apenas se congesto, e titulação cautelosa de anti-hipertensivos. Sacubitril-valsartana é indicado para fração de ejeção reduzida; benefício na fração de ejeção preservada é incerto nas diretrizes nacionais.
Conduta & Posologia
Estratégia principal: Manter o esquema baseado em evidências e ajustar posologia conforme sintomas e pressão arterial, evitando retirada abrupta de betabloqueador.
Metoprolol (betabloqueador): iniciar/ajustar entre 12,5–200 mg VO 1x/dia (succinato de liberação prolongada). No idoso com tontura/PA baixa, reduzir 1 passo (ex.: 50 → 25 mg) e reavaliar 1–2 semanas. Evitar suspensão abrupta por risco de isquemia de rebote.
Losartana (antagonista do receptor de angiotensina): faixa usual 25–100 mg VO 1–2x/dia. Em doença renal crônica estágio 3 (clearance ~42 mL/min), não requer ajuste inicial de dose, mas monitorar creatinina e potássio 3–7 dias após titulação. Se hipotensão ortostática, considerar reduzir um passo (ex.: 50 → 25 mg).
Espironolactona (antagonista de aldosterona): considerar dose baixa 12,5–25 mg VO 1x/dia. Evitar se K+ ≥5,0 mEq/L ou creatinina >2,5 mg/dL/clearance <30 mL/min. Em doença renal crônica estágio 3, usar a menor dose e monitorar K+ e creatinina 3–7 dias e em 2–4 semanas após ajustes.
Ácido acetilsalicílico (doença coronariana crônica): manter 75–100 mg VO 1x/dia, salvo sangramento/risco muito alto.
Rosuvastatina (doença coronariana crônica): comum 10–20 mg VO à noite. Cautela em doença renal crônica; em clearance <30 mL/min, iniciar 5 mg (máx. 10 mg). Com clearance ~42 mL/min, pode-se manter 10–20 mg com monitorização de efeitos adversos.
O que NÃO fazer de rotina: Não introduzir digoxina na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada sem fibrilação atrial de alta frequência; não trocar para sacubitril-valsartana com fração de ejeção preservada; não suspender betabloqueador abruptamente.
Monitorização: Reavaliar clínica e pressão arterial em 7–14 dias após ajuste; dosar creatinina e potássio 3–7 dias e 2–4 semanas após alterações de bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona/espironolactona.
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Manter ambulatorial se tontura leve, sem síncope e sem hipotensão grave. Internar se pressão arterial sistólica <90 mmHg sustentada, síncope, hipercalemia grave (K+ ≥6,0 mEq/L), injúria renal aguda relevante, ou insuficiência cardíaca aguda descompensada.
Discussão das alternativas
✅ A) Manter as medicações da terapia com ajuste posológico.
Alternativa correta. Idosa com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e doença renal crônica com sintomas compatíveis com hipotensão ortostática. Conduta baseada em diretriz: revisar e ajustar doses de vasodilatadores/diuréticos e titular betabloqueador com cautela, mantendo o esquema de base e monitorando pressão arterial, creatinina e potássio.
❌ B) Adicionar digoxina ao esquema terapêutico.
Alternativa incorreta. Digoxina não é indicada rotineiramente na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; seu uso é reservado para controle de frequência em fibrilação atrial ou em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida selecionada. Adicioná-la aqui não trata a causa provável (hipotensão ortostática) e aumenta risco de toxicidade em doença renal crônica.
❌ C) Substituir losartana por sacubitril-valsartana.
Alternativa incorreta. Sacubitril-valsartana é indicado preferencialmente para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Na fração de ejeção preservada, o benefício é incerto nas diretrizes nacionais, e a troca pode piorar hipotensão no idoso. Correto: manter BRA/IECA e ajustar dose conforme sintomas/pressão arterial.
❌ D) Suspender o uso do betabloqueador.
Alternativa incorreta. Betabloqueador oferece proteção em doença coronariana crônica e controle de frequência; a conduta segura é reduzir gradualmente se necessário, nunca suspender abruptamente (risco de isquemia/rebote adrenérgico). A causa provável dos sintomas deve ser manejada por ajuste fino de doses e avaliação de ortostatismo.
Take-home message
- Hipotensão ortostática no idoso com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada: confirmar queda ≥20/10 mmHg em até 3 min ao ortostatismo e ajustar posologias.
- Titule com segurança: creatinina e K+ 3–7 dias após mudanças em bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona/espironolactona; reavalie clínica em 7–14 dias.
- Espironolactona: usar 12,5–25 mg/dia com cautela na doença renal crônica; evitar se K+ ≥5,0 mEq/L ou clearance <30 mL/min.
- Não há papel rotineiro para digoxina na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada sem fibrilação atrial; sacubitril-valsartana é para fração de ejeção reduzida.
- Red flag: não suspenda betabloqueador abruptamente (risco de isquemia/rebote); reduza em passos pequenos se necessário.
- Internar se pressão arterial sistólica <90 mmHg sustentada, síncope, hipercalemia grave, injúria renal aguda ou descompensação hemodinâmica.