Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Choque, febre persistente e sintomas gastrointestinais em criança pós-covid-19 sugerem síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P). Diferenciar de doença de Kawasaki e sepse muda a conduta imediata (imunoglobulina intravenosa precoce, corticoide e suporte hemodinâmico).
Epidemiologia e Etiologia
Cenário brasileiro: SIM-P reconhecida pelo Ministério da Saúde desde 2020, ocorrendo tipicamente 2 a 6 semanas após infecção por SARS-CoV-2 (clínica ou sorológica).
Faixa etária: predominância em escolares e adolescentes (mais velha que Kawasaki clássica). Pode acometer lactentes.
Mecanismo: resposta hiperinflamatória pós-infecciosa com vasculite sistêmica e miocardite (inflamação do miocárdio), cursando com choque vasoplégico e/ou cardiogênico.
Diagnóstico
Definição operacional (MS/SBP): Criança/adolescente 0–19 anos com: febre ≥ 3 dias + elevação de marcadores inflamatórios (PCR, VHS, ferritina, dímero D) + envolvimento de ≥ 2 sistemas (cardiovascular, gastrointestinal, mucocutâneo, respiratório, neurológico, hematológico) + evidência de infecção/exposição a SARS-CoV-2 nas últimas 4–6 semanas + exclusão de outras causas (sepse bacteriana, dengue, TSS).
Achados que pesam a favor no caso: choque (PA abaixo do percentil 5, pulsos finos, TEC 4s), taquicardia com galope (sugestivo de miocardite), exantema, conjuntivite não purulenta, dor abdominal/vômitos, hipoxemia leve, antecedente de covid recente.
Exames-chave (próximo passo): hemograma (linfopenia, plaquetopenia ou plaquetas normais), PCR/VHS elevados, ferritina, dímero D, troponina e BNP/NT-proBNP, função renal/hepática, gasometria/lactato; hemocultura; sorologia/PCR SARS-CoV-2; ecocardiograma para função ventricular e coronárias; radiografia/USG conforme sintomas.
Diagnóstico diferencial (X vs Y):
• SIM-P vs Kawasaki clássica: SIM-P é mais velha, tem choque/disfunção miocárdica e marcadores de coagulação muito elevados; Kawasaki tem predomínio < 5 anos e raramente choque.
• SIM-P vs sepse bacteriana: ambas com choque; na SIM-P, há antecedente covid, conjuntivite não purulenta, exantema e perfil inflamatório/hipercoagulável marcantes; manter antibiótico empírico até excluir infecção.
Conduta & Posologia
Estabilização hemodinâmica (imediata na UTI): Oxigênio/ventilação conforme necessidade; expansão cautelosa com cristaloide 10–20 mL/kg em bolus, reavaliando congestão; se choque refratário, iniciar vasopressor/inotrópico:
• Noradrenalina (vasoplegia predominante): 0,05–1 µg/kg/min IV, titulando à PAM alvo (criança: PA ≥ p5 para idade).
• Adrenalina (disfunção miocárdica): 0,05–1 µg/kg/min IV.
Imunomodulação (primeira linha):
• Imunoglobulina humana IV: 2 g/kg dose única IV (infundir 8–12 h). Pode fracionar em 2 dias se risco de sobrecarga.
• Metilprednisolona:
- Quadro moderado/grave sem choque: 1–2 mg/kg/dia IV dividido a cada 12–24 h por 3–5 dias, depois transição para prednisona VO e desmame em 2–3 semanas.
- Choque/disfunção miocárdica importante: 10–30 mg/kg/dia IV (máx. 1 g) por 1–3 dias (pulso), depois 1–2 mg/kg/dia e desmame.
Red flag: não atrasar imunoglobulina/corticoide em criança em choque aguardando todos exames.
Antiagregação/anticoagulação:
• Ácido acetilsalicílico (AAS) em dose antiagregante: 3–5 mg/kg/dia VO por 4–6 semanas ou até normalizar coronárias e inflamação. Evitar se suspeita de dengue.
• Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) se alto risco trombótico (dímero D muito elevado, disfunção ventricular, cateteres, imobilidade) ou trombose documentada:
- Profilática: 0,5 mg/kg SC 12/12 h.
- Terapêutica: 1 mg/kg SC 12/12 h (ajustar por anti-Xa).
- Ajuste em doença renal crônica estágio avançado (TFG < 30 mL/min/1,73 m²): considerar 1 mg/kg SC 24/24 h e monitorar anti-Xa.
Antibiótico empírico até excluir sepse bacteriana (escolha conforme protocolo local; exemplo UTI pediátrica: ceftriaxona +/- oxacilina; adequar à epidemiologia). Suspender se culturas negativas e quadro típico de SIM-P.
Cardiologia pediátrica: ecocardiogramas seriados (diagnóstico e seguimento de disfunção ventricular/aneurismas coronários). Considerar inibidor da enzima conversora da angiotensina/beta-bloqueador conforme disfunção residual (sob prescrição especializada).
Contraindicações e cautelas: AAS é contraindicado em suspeita de dengue; imunoglobulina IV com cautela em insuficiência cardíaca/renal e deficiência de IgA (risco de reação); monitorar hemólise/tromboembolismo pós-imunoglobulina.
Efeitos adversos relevantes: Imunoglobulina (cefaleia, hemólise, trombose); corticoide (hiperglicemia, hipertensão, infecção); enoxaparina (sangramento, trombocitopenia induzida por heparina).
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: UTI se choque, necessidade de vasopressor, disfunção miocárdica, hipoxemia, lactato elevado, alteração neurológica, ou PCR muito elevado; manejo ambulatorial não é indicado em suspeita de SIM-P moderada/grave.
Tempo de reavaliação/monitorização: monitorar sinais vitais contínuos, marcadores inflamatórios a cada 24–48 h na fase aguda; ecocardiograma inicial e repetição em 1–2 semanas e 4–6 semanas.
Mini-exemplo: Criança 9 anos, 4 semanas pós-covid, febre, dor abdominal, choque e troponina elevada — conduza como SIM-P com imunoglobulina IV 2 g/kg + metilprednisolona e suporte vasopressor imediato.
Discussão das alternativas
✅ D) Síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica.
Alternativa correta. O quadro reúne febre persistente, sinais de choque, exantema, conjuntivite não purulenta, dor abdominal/vômitos e antecedente recente de covid-19 — combinação típica de SIM-P com possível miocardite (galope) e hipoxemia leve. Diretriz MS/SBP recomenda imunoglobulina IV precoce, corticoide e suporte hemodinâmico.
❌ A) Doença de Kawasaki clássica.
Alternativa incorreta. Embora haja febre, exantema e conjuntivite, o choque e a idade (escolar) favorecem SIM-P. Kawasaki clássica predomina < 5 anos e raramente cursa com choque. Se coronárias alteradas sem choque, pensaria mais em Kawasaki; aqui, a prioridade é SIM-P.
❌ B) Pneumonia bacteriana secundária à covid-19.
Alternativa incorreta. Não explica conjuntivite não purulenta, exantema e choque com galope (miocardite). A saturação 91% pode ocorrer na SIM-P; de qualquer modo, o quadro sistêmico e cardiovascular é desproporcional à pneumonia isolada.
❌ C) Apendicite aguda.
Alternativa incorreta. A dor abdominal intensa pode confundir, mas apendicite não justifica exantema, conjuntivite bilateral não purulenta e choque com disfunção miocárdica. Na SIM-P, sintomas gastrointestinais são frequentes e podem simular abdome agudo.
Take-home message
- Criança 2–6 semanas pós-covid + febre ≥ 3 dias + choque/disfunção miocárdica + exantema/conjuntivite/dor abdominal = pensar forte em SIM-P.
- Padrão-ouro prático: clínica + inflamatórios elevados + ecocardiograma (função/coronárias) e exclusão de sepse/dengue.
- Tratamento de primeira linha: Imunoglobulina IV 2 g/kg + corticoide (pulsoterapia se choque) + suporte vasopressor.
- Antiagregação: AAS 3–5 mg/kg/dia; anticoagulação com enoxaparina se alto risco/trombose (ajustar em DRC).
- Red flag: não atrasar imunoglobulina/corticoide no choque; e evitar AAS se suspeita de dengue.
- Internação em UTI é regra nos casos moderados/graves (choque, hipoxemia, disfunção cardíaca).