Revisão do tema
Âncora (por que cai na prova): Classificação por grupos (A–D) da dengue do Ministério da Saúde define imediatamente o local de cuidado e o ritmo da hidratação venosa. O erro clássico é manter ambulatorial paciente com sinais de alarme (Grupo C).
Epidemiologia e Etiologia
Cenário brasileiro: Surtos sazonais, todos os sorotipos circulando. Adultos jovens frequentemente evoluem para fase crítica no 3º–5º dia, quando há extravasamento plasmático.
Fisiopatologia-chave: Extravasamento capilar na transição febril→crítica eleva hematócrito, reduz pressão de pulso e perfusão, com risco de choque; plaquetopenia e coagulopatia agravam sangramentos.
Diagnóstico
Definição operacional de caso suspeito: Febre aguda até 7 dias + 2 ou mais: mialgia, cefaleia, dor retro-orbitária, náuseas/vômitos, exantema, petéquias/sangramento, leucopenia; em área com transmissão ativa dispensa confirmação imediata.
Sinais de alarme (Grupo C): Dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, lipotímia/hipotensão postural, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosa, queda de plaquetas com aumento progressivo do hematócrito, diminuição da diurese, irritabilidade/letargia.
Grupos de risco (MS): A (ambulatorial sem alarme), B (ambulatorial com risco/comorbidade), C (sinais de alarme → internação e hidratação venosa), D (choque/sangramento grave → reanimação imediata e UTI).
Achados do caso: Evolução para fase crítica: vômitos persistentes, dor no hipocôndrio direito (hepatomegalia dolorosa), lipotímia, hematócrito ↑ 42→46%, plaquetas ↓ 155k→82k, taquicardia, tempo de enchimento capilar 3s, extremidades frias → Grupo C.
Conduta & Posologia
Primeiro passo (Grupo C): Internar, acesso venoso calibroso, monitorização contínua (PA, FC, perfusão periférica, diurese horária) e hidratação venosa com cristaloide.
Hidratação venosa (cristaloide isotônico): Ringer lactato ou Soro Fisiológico 0,9%.
• Bolus inicial: 10 mL/kg em 1 hora.
• Reavaliação em 1 hora: Se melhora clínica e queda/estabilização do hematócrito, reduzir para 5–7 mL/kg/h por 2–4 h; depois 3–5 mL/kg/h por 2–4 h, ajustando por clínica/hematócrito/diurese.
• Se piora ou persistência de má perfusão/hematócrito sobe: repetir 10 mL/kg em 1 h e intensificar monitorização; suspeitar de progressão para Grupo D.
Metas de monitorização: Diurese ≥ 0,5 mL/kg/h (adulto), perfusão adequada e hematócrito estabilizando/caindo. Hematócrito seriado a cada 4–6 horas (ou 2–4 h se instável).
Analgésicos/antitérmicos permitidos:
• Paracetamol 500–1.000 mg VO 6/6–8/8 h (máx. 3 g/dia).
• Dipirona (metamizol) 500–1.000 mg VO/IV 6/6–8/8 h.
• Evitar ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroidais pelo risco de sangramento.
Antiemético (vômitos persistentes): Ondansetrona 4 mg VO/IV 8/8 h (ajustar conforme resposta).
Ajustes/cautelas de volume: Em doença renal crônica, cardiopatia ou idosos frágeis, reduzir velocidades e reavaliar mais frequentemente para evitar sobrecarga. Se sinais de sobrecarga (crepitações, B3, hipoxemia), reduzir taxa e considerar suporte intensivo.
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
• Internação (enfermaria): todo Grupo C.
• UTI/imediato Grupo D: choque (hipotensão, pulso fino, TEC>2s acentuado, extremidades muito frias, pele moteada), sangramento grave, insuficiência orgânica.
Exames complementares úteis (após estabilização inicial): Hemograma seriado, função renal/eletrólitos, transaminases. Ultrassom à beira-leito pode evidenciar derrame/ascite, mas não retarda a hidratação venosa.
Contraindicações-chave: Ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroidais, profilaxia anticoagulante sem outra indicação formal.
Mini-exemplo: Adulto 70 kg em Grupo C: iniciar 700 mL em 1 h; se melhora, manter 350–490 mL/h por 2–4 h; depois 210–350 mL/h, guiado por perfusão, diurese e hematócrito.
Discussão das alternativas
✅ A) Iniciar hidratação venosa, com acesso venoso calibroso, monitorar hemodinâmica e encaminhar para internação hospitalar.
Alternativa correta. Corresponde ao Grupo C (sinais de alarme): dor abdominal contínua, vômitos persistentes, lipotímia, extremidades frias, TEC 3 s, aumento do hematócrito e plaquetopenia. Conduta: internação e hidratação venosa guiada por reavaliações clínicas e hematócrito, com monitorização contínua.
❌ B) Orientar hidratação oral rigorosa e prescrever analgesia potente e retorno em 24 horas para novo hemograma.
Alternativa incorreta. Hidratação oral e seguimento ambulatorial são para Grupos A/B. Em sinais de alarme, a conduta é hidratação venosa e internação. Analgesia isolada não trata o extravasamento plasmático e pode mascarar gravidade.
❌ C) Solicitar novos testes para confirmação de dengue e hidratação venosa na unidade, com observação por 6 horas e possível retorno ao domicílio.
Alternativa incorreta. A confirmação laboratorial não é pré-requisito para manejo. Observação breve ambulatorial é insuficiente em Grupo C; o risco é deterioração na fase crítica fora do hospital. O correto é internar e manter hidratação venosa com reavaliações seriadas.
❌ D) Solicitar ultrassom abdominal para investigar a dor no hipocôndrio direito e iniciar hidratação oral.
Alternativa incorreta. Ultrassom pode auxiliar (hepatomegalia, ascite/derrame pleural), mas não antecede a estabilização. Prioridade é acesso venoso, cristalóide e internação. Hidratação oral é insuficiente em sinais de alarme.
Take-home message
- Dengue com sinais de alarme (Grupo C) = internação + hidratação venosa com cristaloide guiada por clínica e hematócrito.
- Esquema inicial: 10 mL/kg em 1 h → reavaliar → 5–7 mL/kg/h por 2–4 h → 3–5 mL/kg/h, ajustando a metas (diurese ≥0,5 mL/kg/h).
- Hematócrito subindo com plaquetopenia sugere extravasamento: aumente volume e reavalie em 1–2 h.
- Red flag: NÃO usar ácido acetilsalicílico/anti-inflamatórios não esteroidais (risco hemorrágico).
- Analgesia segura: Paracetamol 500–1.000 mg 6/6–8/8 h (máx. 3 g/dia) ou Dipirona 500–1.000 mg 6/6–8/8 h.
- Internar Grupo C; UTI se evoluir para choque (Grupo D): hipotensão, pulso fino, TEC > 2 s acentuado, pele moteada, rebaixamento do nível de consciência.