Revisão do tema
Âncora de memorização: Monoartrite aguda com dor intensa, calor, edema e febrícula em idoso/diabético = suspeita de artrite séptica até prova em contrário. O primeiro passo é artrocentese diagnóstica com análise completa do líquido sinovial.
Epidemiologia e Etiologia
Quem é o paciente típico? Extremos de idade, diabéticos, artrose prévia, imunossupressão e próteses articulares têm maior risco de artrite séptica.
Etiologia mais comum: Staphylococcus aureus (inclui resistente à oxacilina) e estreptococos; bacilos gram-negativos em idosos/diabéticos.
Diagnóstico
Padrão-ouro: cultura do líquido sinovial. O Gram auxilia, mas é menos sensível.
Definição operacional (líquido sinovial séptico típico): aspecto turvo/purulento, leucócitos > 50.000/mm³ com > 75% neutrófilos, glicose baixa (razão LS/soro < 0,5) e DHL elevado. Gram positivo em até ~50% e cultura frequentemente positiva.
Exames que devem ser solicitados no líquido: contagem celular e diferencial, pesquisa de cristais, Gram e cultura (aeróbios/anaeróbios). Coletar hemoculturas quando suspeita sistêmica.
Ponto-chave: A presença de cristais (gota/pseudogota) não exclui infecção concomitante.
Conduta & Posologia
Próximo passo inicial (propedêutico): Artrocentese imediata do joelho acometido em condições assépticas, com envio de amostras para cristais, Gram, cultura e contagem celular. Drenar o máximo possível de líquido para alívio e controle local.
Quando iniciar antibiótico empírico: Após a coleta do líquido sinovial e hemoculturas. Iniciar antes apenas se instabilidade hemodinâmica ou impossibilidade de punção imediata.
Esquemas empíricos EV (exemplos usuais no SUS, ajustar ao perfil local):
• Cefazolina 1–2 g EV 8/8 h para cocos gram-positivos comunitários; em idosos/diabéticos associar cobertura para gram-negativos com Ceftriaxona 1–2 g EV 24/24 h.
• Se alto risco de S. aureus resistente: Vancomicina 15–20 mg/kg EV 12/12 h (ajustar pelo nível/TFG) + Ceftriaxona 1–2 g EV 24/24 h.
Ajustes: Insuficiência renal crônica exige ajuste de cefazolina, ceftriaxona (menos), e vancomicina por taxa de filtração glomerular; monitorar níveis de vancomicina quando disponível.
Contraindicações e alertas: Não retardar artrocentese por antibiótico; não tratar com anti-inflamatório isolado na suspeita de artrite séptica.
Efeitos adversos relevantes: Vancomicina (nefrotoxicidade), cefalosporinas (hipersensibilidade), diarreia associada a antimicrobianos.
Critérios de internação/EV vs ambulatorial: Internar todos com suspeita de artrite séptica em grande articulação, especialmente idosos/diabéticos, febre, PCR elevada, necessidade de drenagens seriadas ou antibioticoterapia EV. Reavaliar em 24–48 h; ausência de resposta = considerar drenagem cirúrgica/abordagem ortopédica.
Mini-exemplo: Idoso com joelho muito doloroso e 38 °C: fazer punção, LS com 80.000 leucócitos e cristais de urato. Diagnóstico: gota + infecção possível; iniciar antibiótico EV e manter investigação.
Discussão das alternativas
✅ B) Pesquisar cristais, Gram, cultura e contagem celular no líquido sinovial.
Alternativa correta. Monoartrite aguda em idosa diabética com derrame volumoso exige artrocentese imediata para análise completa do líquido sinovial. Cultura é padrão-ouro; contagem diferencial e cristais orientam diagnóstico e não excluem infecção concomitante. Conduta alinhada às recomendações nacionais de abordagem da artrite aguda.
❌ A) Iniciar antibioticoterapia empírica após a coleta de hemoculturas.
Alternativa incorreta. Falta o passo mais importante: coletar o líquido sinovial. Hemoculturas podem e devem ser colhidas, mas a decisão não substitui a artrocentese. A sequência correta é: punção do joelho (Gram/cultura/cristais/contagem) ± hemoculturas e, em seguida, antibiótico empírico EV se suspeita de artrite séptica.
❌ C) Solicitar ressonância magnética de joelho.
Alternativa incorreta. Ressonância magnética não é exame inicial na monoartrite aguda. É útil em complicações periarticulares/osteomielite ou quando a punção é inviável/não diagnóstica. Aqui, o diagnóstico é essencialmente laboratorial no líquido sinovial.
❌ D) Prescrever anti-inflamatório não esteroidal.
Alternativa incorreta. Anti-inflamatório pode mascarar sintomas e atrasar o diagnóstico de artrite séptica. Em suspeita infecciosa, AINE isolado é contraindicado; o correto é punção e início oportuno de antibiótico EV após coleta.
Take-home message
- Monoartrite aguda em idoso/diabético = artrite séptica até prova em contrário: artrocentese imediata.
- Líquido séptico típico: >50.000 leucócitos/mm³ (predomínio de neutrófilos), glicose baixa, DHL alto; cultura é o padrão-ouro.
- Cristais no líquido não excluem infecção; pode haver gota + artrite séptica concomitante.
- Após coletar LS/hemoculturas, iniciar EV: Cefazolina 1–2 g 8/8 h ± Ceftriaxona 1–2 g 24/24 h; alto risco de resistente: Vancomicina 15–20 mg/kg 12/12 h.
- Red flag: Não iniciar AINE isolado e não postergar a punção articular por exames de imagem.
- Critérios de internação: suspeita de artrite séptica em grande articulação, idosos/diabéticos, necessidade de EV/drenagens; reavaliar em 24–48 h.